日前，72歲的張大爺由于腳底長了雞眼，需實施小手術(shù)割除。當(dāng)聽說只有住院醫(yī)保才能報銷，張大爺便就近選擇了一家二級定點醫(yī)療機構(gòu)“住院”治療。第二天，駐院代表小陳進行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管時，及時發(fā)現(xiàn)了這起“疑似掛床住院”，并立即調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)療材料與院方溝通，確認張大爺手術(shù)門診即可完成，無需住院。對此，醫(yī)院及時糾正，對違規(guī)收治張大爺住院的醫(yī)生進行批評教育。但是，張大爺及家屬堅決不肯出院，院方多次勸說無效只得向中心求助。駐院代表隨即與張大爺及家屬溝通，為他們講解有關(guān)政策，分析小病治療住院與門診的費用區(qū)別。在駐院代表的耐心解釋和說服下，張大爺及家屬思想通了，政策明了，不僅主動出院接受門診治療，而且還向中心送來感謝信。“有你們替咱保管救命錢，真是一百個放心！”張大爺激動地說。
為有效保障醫(yī)療保險基金的科學(xué)、合理使用，南昌市醫(yī)保處專門成立了一支由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財務(wù)、計算機等專業(yè)人員組成的醫(yī)療保險駐院代表隊伍，主要職責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險政策以及履行《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的情況進行監(jiān)督指導(dǎo)，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢、就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)，配合定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)?；颊哌M行服務(wù)管理。
駐院代表制度的建立，實現(xiàn)了醫(yī)保管理服務(wù)職能的前移，在醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、與定點醫(yī)療機構(gòu)及參?；颊邷贤ǖ确矫姘l(fā)揮重要作用。一是對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管由事后轉(zhuǎn)為事前和事中監(jiān)管，駐院代表每天深入各定點醫(yī)療機構(gòu)，查閱病歷、巡視病房，全程對醫(yī)?；颊呷朐?、住院、出院等環(huán)節(jié)進行動態(tài)監(jiān)督，有效遏制小病大養(yǎng)、掛床住院、分解住院等違規(guī)醫(yī)療行為，進一步提高了監(jiān)管能力。二是運用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控對全市定點機構(gòu)上傳的費用單據(jù)初步審核，對疑似違規(guī)醫(yī)療行為實地稽核，經(jīng)醫(yī)院復(fù)議后再確認違規(guī)費用扣款。三是為患者提供就醫(yī)指導(dǎo)和政策咨詢，落實醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，讓患者踏踏實實就醫(yī)，明明白白報銷，并及時受理投訴和意見，有效維護參保患者的權(quán)益，妥善處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系。
自南昌市啟動醫(yī)保付費方式改革以來，住院代表隊伍的建立，不僅滿足參保人員基本醫(yī)療需求，而且有效保障費用合理使用，在提高醫(yī)?；?/FONT>防范風(fēng)險能力的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方和諧共贏。下一步，將招募更多具有醫(yī)藥專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，而且責(zé)任心強的專業(yè)人員充實駐院代表隊伍，努力完善考核激勵機制、駐點輪崗制度，實現(xiàn)網(wǎng)上監(jiān)控與實地稽查、明查與暗訪相結(jié)合，在完善管理提高效率中推動醫(yī)療保險工作又好又快發(fā)展。
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